Hvem trenger et mandat?

Gjøvik
Gjøvik

Hva er drivkreftene bak saken om kommunestruktur? Hvilke interesser er det som står opp i mot hverandre? Det finnes flere modeller for å analysere ulike interesser. En av dem er sentrumperiferimodellen, som stammer fra Johan Galtung, men som delvis brukes av Senterpartiet og den kjente SV-politikeren, professor Ottar Brox. Mange konfliktlinjer i norsk politikk kan med fordel forklares utifra sentrumperiferi- modellen. By og land er det mest kjente eksempelet. Arbeiderpartiets parole «by og land, hand i hand» kunne i sin tid bidra til å forene landet som da var preget av splittelse.

EU-saken var i sin tid et oppgjør mellom sentrum og periferi. Ja-folket var i flertall i de store byene, men flertallet stemte nei. Prosessen var grundig, og det var stor deltakelse i folkeavstemningene, både i 1972 og i 1994. For eliten var nei-flertallet en krenkelse. De hevner seg ved stadig å utvide den udemokratiske EØS-avtalen. Folket har aldri bestemt at de mange direktiver fra EU, automatisk skal gjøres til norsk lov. Det siste på området, er at tilsynet med finansnæringa skal legges under Brussel. Norsk sjølråderett selges ut bit for bit.

Mange av de som er for å fusjonere kommune-Norge, oppfører seg som dårlige tapere. Det framsettes direkte trusler mot kommuner som ikke stemmer slik som eliten vil. Lokalpolitikken trenger sine spilleregler. Kommunegrenser er den strukturelle ramma for det lokale demokratiet. Her har vi grunnlaget for forutsigbar styring. Dersom reglene skal endres, så trengs det et mandat.

Det trengs ikke et mandat for å opprettholde status quo. Ja eller nei er ikke likeverdige alternativer. Mange foreninger og lag har bestemmelser om kvalifisert flertall for å endre vedtektene. Hensikten med dette, er å sikre virksomheten mot tilfeldige endringer i strukturen. Slik er det ikke i kommunesektoren. I strukturspørsmål er det Stortinget som har siste ordet. Det kan bli vanskelig å se bort i fra at folk som bor i små kommuner er mest fornøyde med de tjenestene de får.

En fellesnevner for mange av de aktuelle strukturendringer i offentlige sektor, er sentralisering. Politi eller NAV, sykehus eller skole. Alt skal bli bedre, bare vi sentraliserer. Små enheter skal legges ned, da de ikke er «bærekraftige for framtida». Her er vi framme ved sakens kjerne: Hva er sentraliseringens ideologiske basis?

Markedsliberalismen er et utgangspunkt. Offentlig sektor skal importere strukturer fra privat sektor. Det kalles for New Public Management. Erfaringene er ikke gode. Ingenting tyder på at større er bedre. Dersom det skal produseres offentlige tjenester, så er mindre og mer fleksible strukturer det som oftest er de beste. Det har kommet vage antydninger om at kommunene skal få nye oppgaver. Ingenting er bestemt, og dette kan ikke begrunne en ny og sentralisert struktur.

Skatt skal finansiere de oppgavene vi ønsker å løse i felleskap, men staten beholder for mye av ressursene. Kommunene er fattige, og får lite penger til å klare forpliktelsene sine overfor innbyggerne. Ansvaret for dette skal pulveriseres. Private profitører har kastet seg over offentlig sektor. Her er det profitt å hente. Dårligere lønn og pensjon, sammen med dårligere tjenester gir gode marginer for kreative velferdsprofitører. Velferdsprofitørene trenger større kommuner for å maksimere profitten sin, og å kamuflere utbyttet.

De blå-blå har generelt et negativt syn på offentlig sektor. De egner seg derfor dårlig som garantister for lokaldemokrati. De lokale prosessene har ikke gitt noe mandat for å gjøre vesentlige endringer i kommunestrukturen. Snarere tvert i mot. De blå-blå bør innrømme at de har lidd nederlag. Folk vil ikke ha politikken deres.

Sykehuspolitikk nasjonalt og lokalt

lokalsykehusStortinget skal behandle nasjonal helse- og sykehusplan i oktober. Ulike aktører er godt i gang med å posisjonere seg. Utspillet om å legge ned den akutte kirurgiske beredskapen ved halvparten av landets sykehus, er ikke lenger aktuelt. Helseministeren får følge av helsedirektoratet når han nå sier at ikke et eneste sykehus skal funksjonstømmes eller legges ned som følge av sentrale føringer. Det skal nå bli opp til lokale aktører å vurdere de små sykehusenes framtid.

Nyere forskning tyder på at sammenslåinger av sykehus slår negativt ut over både pasientbehandling og økonomi. Ikke alle skal gjøre alt. Det er det ingen som mener. Mange spesialiteter er sentralisert. Kirurgene ved de små sykehusene har ikke bare mer breddekompetanse, men de opererer oftere, og får derfor mer erfaring enn kollegaer ved større sykehus. De få pasientene som trenger mer spesialisert behandling enn det som gjøres lokalt, sendes korrekt videre til store universitetssykehus i Norge eller i utlandet. Det er svært vanskelig å sammenligne kvalitet, siden store og små sykehus gjør forskjellige ting. Tilgjengelig vitenskapelig dokumentasjon taler i retning av at en ytterligere sentralisering av akuttkirurgien i Norge, kan føre til redusert kvalitet, økt dødelighet og økte kostnader.

Dermed er ballen sparket over til helseforetakene. I mangelen på politisk styring blir det New Public Management som rår. Ønskedrømmen var at Stortinget tok det politiske ansvaret og bestemte hovedtrekkene i sykehuspolitikken. Hvor mange sykehus? Hvor skal de ligge? Og hva skal de hovedsakelig drive med? Slik blir det ikke. De viktige politiske beslutningene delegeres til foretakene. Da blir det markedet og målstyring som rår. Politikerne har abdisert. Det er den bedriftsøkonomiske tenkninga som er grunnen til at sykehusene har for få senger. Det råder en internasjonal konsensus om at gjennomsnittlig belegg ikke bør ligge over 85%. Både kvalitet og beredskap svekkes dersom belegget blir for høyt. Det er bra for butikken, men dårlig for pasienten.

Sykehusene våre har ikke bare for få senger, de har også for kort liggetid. Effektivitet er bra, men ikke når vi får for mange reinnleggelser, og pasienter som ligger på korridoren. Korridorsenger gir dårligere behandling med dårligere resultater. Både faren for infeksjon og dødeligheten øker. I dagens modell belønnes sykehus med overbelegg. Det er et strukturelt fenomen. Vi ser stadig at poster og avdelinger som allerede har for få senger og for kort liggetid, får pålegg om ytterligere nedskjæring av senger og personell. Ledere som varsler om slike forhold, blir utsatt for represalier og kan miste jobben. Dette kalles for fryktkulturen i sykehusene.

Halvparten av spesialisthelsetjenesten ligger under Helse sør-øst (HSØ). Det byr på noen ekstra problemer i forhold til resten av landet. Det handler om fordeling. Den såkalte Oslo-prosessen medførte uforutsette tap på flere milliarder kroner. HSØ har ansvaret for å fordele det regionale foretakets samlede ressurser i hele området. Resultatet så langt er at Oslo ble kompensert med et ekstra tilskudd og at konsekvensene er negative for resten av regionen.

Sykehuset Innlandet HF er det eneste foretaket som har levert pene overskudd, satt inn på konsernkontoen i HSØ. Noen har trodd at vi med dette har spart penger med tanke på et kommende hovedsykehus, men det er feil. Mens vi i innlandet har manglet penger til investeringer og drift, så har vi bidratt til å dekke det store underskuddet i Oslo. Oslo-området har størst befolkningsvekst, og inntektsfordelingsmodellen bidrar ytterligere til at Oslo får større uttelling. Ett kriterium, som beregnes ut fra kvadrering av folketallet, gjør det ekstra fordelaktig for Oslo når deres befolkning øker. Innlandets befolkning øker også, men ikke så mye. Nå viser beregninger at SIHF er det eneste foretaket i HSØ som faktisk reduserer sine utgifter. Denne tendensen vil fortsette hvis ikke kriteriene for fordeling endres. Det er grunnlag for å foreta en revisjon av inntekstfordelingsmodellen, slik at fordelingen av ressursene oppleves som rettferdig og rimelig. Kriteriene må oppleves som legitime, også utenfor Oslo.

I denne situasjonen fortsetter ledelsen og styret i SIHF å legge sine planer for et nytt hovedsykehus i innlandet. «Vi må stille spørsmål om en hovedsykehus-modell også kan bestå av to eller tre sykehus. Kan vi for eksempel tenke oss at et nytt sykehus ved Mjøsbrua kan være erstatningssykehus for Hamar og Gjøvik og at Lillehammer og Elverum består,» sier adm. direktør Lang-Ree.

Det er på tide at han får svar. Lillehammer og Gjøvik er fullverdige akuttsykehus som tilsammen skal dekke hele Oppland fylke. De er derfor ikke sykehus spesielt for mjøsregionen. I innlandet er det bare Hamar som har sitt pasientgrunnlag ved Mjøsa. Resten av Hedmark dekkes av Tynset, Elverum og Kongsvinger. Oppland har bare to fullverdige akuttsykehus innenfor somatikken. Det er Hamar som har den dårligste bygningsmassen, og som derfor har behov for nytt sykehus utenfor sentrum. Ja, det finnes et problem på Hamar, men ellers trengs det lite nybygg. Kravet er penger til investeringer i vedlikehold og teknologi samt til drift ved de øvrige fem akuttsykehusene i innlandet. Blir det for vanskelig på Hamar, så kan Elverum ta over akuttfunksjoner. Mange er nå leie av trusselen om sentralisering og nedleggelser.

NAV – alt i ei gryte

NAVDet norske folk er i arbeid. Andelen yrkesaktive i befolkningen, er hele 10 prosentpoeng høyere enn gjennomsnittet i EU. En av de viktigste årsakene til dette, er at kvinner deltar i arbeidslivet i mye høyere grad i Norge enn ellers i Europa. Arbeidsledigheten blant ungdom er lav, og stadig flere eldre er også i arbeid.

Norge er ikke et paradis. Vi har også dem som av sosiale eller helsemessige grunner ikke er i arbeid. Disse menneskene kan noen ganger være vanskelig å formidle til det arbeidsmarkedet vi har i dag. Det er ikke bare snakk om fysisk og psykisk helse, men også om evnemessige forutsetninger og sosiale ferdigheter. Her kan det trenges en sosialfaglig innsats med fokus på den enkelte eller familien. Arbeid er det viktigste elementet for å sikre deltakelse, inkludering og menneskeverd, også når det må brukes tid og ressurser på å få det til.

Den kraftige veksten i antall jobber de senere årene, har gått til arbeidsinnvandrerne. De fleste kommer fra Sverige og Polen. Vi lever i vikarbyråenes og bemanningsselskapenes tidsalder. NAV er en liten aktør. Ca 20 % av jobbskiftene foregår i NAV. Når statsråd Eriksson snakker om at A-en i NAV har blitt borte, så er den tatt over av de private aktørene. Denne formen for privatisering har medført mye kriminalitet i arbeidslivet. I fagbevegelsen reises det nå krav om å forby hele bemanningsbransjen. Den offentlige arbeidsformidlingen bør være nøytral, upartisk og vederlagsfri.

NAV er mye mer enn arbeid. En tredjedel av statsbudsjettet forvaltes av NAV. Det er veldig mye penger. Barnetrygden er en skattereform som sikrer overføringer av penger til de som har barn under 18 år. NAV har ansvaret for at rett beløp utbetales til rett person til rett tid. Det viktigste er folketrygden. Her har vi blant annet alderspensjon og uførepensjon som er varige ytelser. Grunnstønad og hjelpestønad er supplerende ytelser. Sykepenger og arbeidsavklaringspenger er midlertidige ytelser.

Folketrygden er rettighetsbasert, og alle ytelser er knyttet til et omfattende regelverk. Det handler derfor om store og krevende forvaltningsoppgaver. Det er mest arbeid med de midlertidige ytelsene, for her kreves det mye oppfølging både fra NAV og andre deler av helse- og sosialtjenesten.

NAV er et spleiselag. Kommunene er inne på eiersiden. Det betyr at en del av de NAV-ansatte jobber på kommunale vilkår. Det gjør hele modellen svært komplisert, med ulike lønns- og arbeidsvilkår. De kommunalt ansatte har et særlig ansvar for økonomisk sosialstønad og oppfølging etter lov om sosiale tjenester (LOST). Sosialtjenesten er altså flyttet fra kommunen til NAV. Er kommunestyrene bevisste på hva som skjer i NAV? Er de kommunalt ansatte satt ut på legd til staten, for å bli glemt av kommunene som arbeidsgiver? Er det i orden at kommunalt ansatte brukes til statlige oppgaver? Det er mange spørsmål som melder seg. Det er et paradoks at sykefraværet i NAV er høyere enn i kommunen forøvrig.

Blant de ansatte på NAV finner vi et fargerikt fellesskap. Mange profesjonsgrupper arbeider sammen. Sammensetningen varierer fra kontor til kontor. Det antas at rundt 10% av de ansatte er sosionomer. Tverrfaglig samarbeid er en selvfølge. De mange dyktige medarbeiderne er NAVs viktigste ressurs.

At sjefen for NAV har fått sparken, endrer ikke i seg selv på organisasjonen. Den styres etter prinsippene for New Public Management. Det betyr mistillit til de ansatte og et tungt kontrollregime. Siden kvaliteten på møtet mellom mennesker ikke kan måles, så måles det noe annet isteden for. Den omfattende rapporteringsplikten tapper de ansatte for krefter. NAV-reformen ble ikke satt i gang for å få flere i arbeid. Målet var å spare penger. NAV klarte det ikke, derfor måtte lederen gå av. Noen tror at offentlig sektor er for stor og for lite effektiv. De tror på samordning, effektivisering og målstyring. Dette er bakgrunnen for NAV-reformen. Når de ikke lykkes, satses det store penger på konsulentselskaper. Disse leverer så rapporter som inneholder det de tror at oppdragsgiverne vil høre.

Etter 9 år med NAV bør hele organisasjonen evalueres. Et alternativ er å lytte til de som jobber i NAV-systemet. De vet hva som trengs for å gjøre en god jobb. I tillegg til dette er det viktig å huske at ofte fungerer NAV slik som det skal, slik at folk får de tjenestene og den hjelpen de trenger. NAV er ofte bedre enn sitt rykte, men er det lurt å blande alle rettene i en og samme gryte? Eller sagt på en annen måte, bør NAV splittes opp?

Norsk økonomi i et valgår

StatoilReduksjon eller fjerning av formueskatten, vil føre til mange flere arbeidsplasser i privat sektor, sier Høyre og mener at det er en fordel. Dette kan være feil. Bedriftene bruker sine midler slik som de selv ønsker. Økte investeringer kan også bidra til å redusere antall arbeidsplasser. Da heter det å «trygge» arbeidsplassene. Bedrifter kan flytte produksjon til lavkostland. Da heter det «flere ben å stå på». Fordelen med dette, er at vi slipper å importere så mange svensker eller andre arbeidsinnvandrere.

Høyre spør ikke om vi trenger mange nye arbeidsplasser i privat sektor, eller om det er noe vi har mer bruk for. Dersom presset i norsk økonomi avtar, så kan det bli realøkonomisk plass til å bygge ut infrastruktur og velferdsstat. Norge trenger folk til å bygge veier og jernbane. Det trengs mange hender til å møte det som kalles for eldrebølgen. Vi trenger også en industripolitikk og en plan for hva vi skal leve av når olja går mot slutten. For å møte disse utfordringene trenger landet en politisk ledelse. Det er ikke nok å administrere dagens system. Politikk er ikke bare å ville, det er også et spørsmål om å foreta valg. Det kalles prioriteringer. Høyre klarer det ikke, og ikke regjeringen heller.

Finansdepartementet gjør alle finansministere like. Det mangler økonomisk handlefrihet for politiske ledere. Nærsynte markedsbyråkrater i offentlig forvaltning og i statlige foretak, kveler demokratiet og fører til politisk handlingslammelse. Arbeiderpartiet er selve administrasjonspartiet. Uten visjoner og evne til å fornye seg, vil de rødgrønne partiene tape valget i høst. Etter valget får vi da en statsminister som heter Erna Solberg. Det blir ingen katastrofe i seg selv. Med unntak av noen symbolsaker og mer privatisering, blir politikken i stor grad den samme. Landet styres av New Public Management og de samme byråkratene uansett.

Statoil er et globalt oljeselskap med Norge på slep. De satser på høy risiko og superprofitt. Noen ganger går menneskeliv tapt når Statoil satser i verdens farligste områder. Dette er en utilsiktet bivirkning i den globale strategien som handler om stadig sterkere vekst for selskapet. Sammen med «Norsk pensjonsfond utlandet», er Statoil spydspissen i norsk imperialisme. Det er bestilt nye bombefly for å sikre «norske» interesser rundt omkring i verden. Det er ikke nødvendigvis sant at det som er bra for Statoil og oljefondet, er bra for Norge.

Oljeøkonomien preger Norge. Norsk produksjon av olje nådde toppen i 2001. Produksjonen synker for hvert år. Nå er det investeringene som øker. Investeringer i olje er fritatt for beskatning. På den måten blir oljeinvesteringene subsidiert. Et stort overskudd på handelsbalansen med utlandet gir ikke automatisk økt handlefrihet. Overskuddet fra oljen brukes til spekulasjon i det globale finansmarkedet. Nye oljefunn vil forlenge oljealderen, men vil ikke redusere Norges avhengighet av oljesektoren. Oljerelatert virksomhet trenger ikke å fornye seg. Her er det bare å pøse på med mer penger.

Den økonomiske krisa i Europa utvikler seg fra vondt til verre. EU er bundet av sine fire friheter, og er ikke i stand til å føre en alternativ politikk. Pengefondet, sentralbanken og EU-kommisjonen er i økende grad forhatt av folket i Hellas, Spania, Portugal, Italia og Irland. Bankene blir reddet mens folket går konkurs. I de landene som trenger økonomisk stimulering, blir det helt feil å tvinge igjennom nedskjæringer og sparetiltak. I Norge står kampen om EØS-avtalen og sosial dumping. Utviklingen er skremmende, og Norge kan bli rammet av et EU som kanskje går i oppløsning.

Vi lever i en brytningstid. Norsk økonomi er ikke bærekraftig. Avhengigheten av olje øker, og demokratiet forvitrer. Det finnes ett lyspunkt, vi har verdens sterkeste fagbevegelse. Det setter folk i stand til å ivareta sine interesser. Fagbevegelsen vet å holde borgerlige regjeringer i ørene. Sporene fra Sverige skremmer. Det kan bli en defensiv kamp om politikkens innhold, men det føles som en plikt å forsvare det velferdssamfunnet som er skapt i etterkrigstida, kjempet fram av de som bygde landet.

Sykehusfusjoner

Det er en selvfølge at offentlig virksomhet må omstilles, utvikles og moderniseres på mange områder. Men det er ingen selvfølge at det er tankegodset fra Ronald Reagan og Margareth Thatcher som skal bestemme. En dyp mistillit til alle offentlig ansatte preger mange av de som nå er satt til å lede deler av offentlig virksomhet. Det antas at ansatte bare tenker på egeninteresser. Det innføres styringsmodeller fra privat virksomhet i spesialisthelsetjenesten. Det kalles for New Public Management. Via Tony Blair spredde smitten seg til Arbeiderpartiet under den første regjeringa til Jens Stoltenberg. Da fikk vi sykehusreformen. Siden har det blitt flere reformer av samme slaget.

I Oppland fusjonerte våre tre sykehus og ble til Oppland sentralsykehus (OSS) på 90-tallet. Dette var ikke nok. Oppland sentralsykehus ble fusjonert med foretakene i Hedmark, og sammen ble de til Sykehuset Innlandet HF i januar 2003. Det var en tabbe.

Amerikanerne fusjonerte en rekke sykehus på 80-tallet. Dette spredde seg til Europa på 90-tallet. De internasjonale erfaringene er klare. Forskeren Soki Choi sier at tre av fire sykehusfusjoner er mislykket. Fordelene med stordrift overvurderes, og kostnadene undervurderes. Behovet for spesialiserte helsetjenester er beregnet til å øke med 40% fram til 2030. Samhandlingsreformen dekker bare opp for deler av dette. Det er ikke faglig forsvarlig med en stor reduksjon i antall sykehus. Det er de minste sykehusene som er mest populære hos pasientene.

Sykehusreformen er en fiasko, og Oslo-prosessen er en katastrofe. København har 17 og Oslo har 1 sykehus. Det er ikke i København det er krise, for å si det på den måten. Ullevål, Rikshospitalet, Aker og Radiumhospitalet fungerte som gode sykehus til for tre år siden. Da startet den beryktede Oslo-prosessen som har ført til dårligere organisering og ledelse, faglig svekkelse og gjeld på 2,4 milliarder. Nå vil også Høyre, som har støttet foresaksmodellen, kvitte seg med de regionale helseforetakene. Situasjonen i Oslo er så alvorlig at Helse Sør-Øst velter deler av den økonomiske fiaskoen over på andre foretak. Derfor må Sykehuset Innlandet spare så det svir.

Professor Rune Slagstad skriver i en kronikk i Tidsskriftet for Den norske Legeforeningen om Helsefeltes strateger: «Ved OUS er det en ny type profesjonsstrid som utkjempes: mellom sykehusets tradisjonelle faggrupper og et ekspanderende sjikt av markedsstyrte ledelsesteknokrater med bunnlinjen som høyeste verdi. For denne nye profesjon av bunnlinjefundamentalister er McKinsey en global avantgarde som trenger seg inn i rekken av samfunnsinstitusjoner, inklusiv mediehusene. Også Aftenpostens lederskribenter kan raskt få merke den nye profesjonsstrid.»

Det er ikke direktørene, økonomene og de øvrige byråkratene som vet best hva som er til pasientenes beste. Det er helsepersonell som står nærmest pasientene og som bør lyttes til. Brukerrådene er korporative organer som sitter sammen med ledelsen for å gi hverandre økt legitimitet.

Fagmiljøer er sårbare og vanskelige å flytte. Fagutvikling og fornyelse må være integrert i organisasjonen. Ledelsen må være tilstede på arbeidsplassen og ikke sitte i bilene sine på veien mellom mange lokasjoner. Alt som kalles for divisjoner og andre virtuelle enheter bør avskaffes. Den økonomiske tragedien som nå har rammet sykehusene bør brukes til å avskaffe hele foretaksmodellen. Alle bør ta vare på sitt sykehus. Det mener folk over hele landet.